Date:
2024-03-06
COMUNICADO: Condena de 1.500.000 € al SES por dejar tetrapléjico a un joven tras una fuerte hemorragia por una cánula fuera de sitio durante una cirugía cardíaca.
El Juzgado de lo contencioso Administrativo nº2 de Mérida ha dictado Sentencia, de fecha 20/febrero/2024, tramitada por los Servicios de la Asociación ‘El Defensor del Paciente’, mediante la cual se condena al Servicio Extremeño de Salud (SES) al pago de 1.500.000 € y costas por las graves secuelas sufridas por un joven tras una fuerte hemorragia derivada de la salida de una cánula durante una cirugía cardíaca.
El paciente, de 26 años, debido a que presentaba una patología cardiaca de válvula aórtica bicúspide e insuficiencia aórtica, el 09/04/2019 fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital Infanta Cristina (Complejo Hospitalario de Badajoz) para recambio valvular.
Una vez finalizada la intervención propiamente dicha se produjo una decanulación accidental de la cánula arterial situada en la aorta ascendente. Dicha salida de la cánula no fue observada por el cirujano que, no obstante, se percató inmediatamente por la forma de salir sangre, formándose alrededor una hemorragia que impedía ver el orificio de la aorta e imposibilitaba la recanulación. Lo intentaba, pero, prácticamente a ciegas, no lo conseguía y durante las maniobras, para colmo, se produjo una disección aórtica. Durante todo este tiempo, unos veinte minutos, el paciente estuvo en anoxia, por lo que sufrió un daño cerebral irreversible (tetraparesia espástica, deformidad en flexión de ambos codos y muñeca por espasticidad grado 3-4, dedos con deformidad generalizada por espasticidad, manos no funcionales, tobillos en equino con amputación parcial de pie derecho, marcha imposible, labilidad emocional, afasia motora y disartria severa, disfagia, incontinencia urinaria y fecal).
Llama la atención a la Juzgadora que no conste en la historia clínica el motivo de la salida “accidental” de la cánula. Y tampoco ha explicado el Servicio Extremeño de Salud qué estaba haciendo el cirujano y en qué otra parte del campo operatorio se encontraba para no percibir cómo se salía la cánula. De hecho, se desconoce por qué en la historia clínica del paciente no aparece reflejada tal incidencia y en el informe de inspección tampoco se dice nada al respecto. A preguntas de su Señoría, el jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del SES, dijo que con mucha probabilidad la causa de que la cánula se saliera fue el rozar la misma algún brazo de los facultativos.
Ante estos hechos, el Juzgado de lo contencioso Administrativo nº2 de Mérida advierte que: “ante tal circunstancia, la solución que se intenta por los cirujanos no parece muy profesional […]” y añade “Obviamente, lo declarado por el perito de la recurrente en cuanto al modo de cómo solucionar el problema que había surgido al salirse la cánula de la aorta, parece mucho más fiable”.
Y concluye la sentencia: “la asistencia prestada al paciente incurrió en mala praxis en tanto en cuanto, ante la falta de datos por parte del SES – aplicando en este caso el principio de facilidad probatoria-, desconocemos el motivo por el cual se salió la cánula de la aorta; desconocemos también qué estaba haciendo y en qué otra parte del campo quirúrgico se encontraba el cirujano en el momento de producirse la decanulación y si todo eso fuera insuficiente, la técnica que se utilizó para solucionar el problema no era la adecuada puesto que se intentó “prácticamente a ciegas” reintroducir la cánula por el mismo orificio sin éxito”.
La defensa de los intereses del paciente ha sido dirigida por los servicios jurídicos de El Defensor del Paciente.
DEFENSOR DEL PACIENTE
